Joka - Inschrijven

Op kamp in De Lovie

Familienaam:

Voornaam:

Telefoonnummer:

GSM-nummer:

E-mailadres:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Geboortedatum:

Geslacht:

Man

Vrouw

Andere

Ik ben vegetarisch:

Ja

Nee

Studies of beroep:

Ik studeer

Ik werk

Geen van beide

Ik ga graag mee op Jokakamp omdat:

Sociale stage?

Ja

Nee

School:

Ik leerde Joka kennen via:

Ik ga voor de eerste keer op kamp:

Ja

Nee

Ik kom naar de vorming op:

Naam huisarts:

Telefoonnummer huisarts:

Medische opmerkingen: Optioneel

Personen te verwittigen in geval van nood:

Andere opmerkingen: Optioneel

Ik ben akkoord met de Kampvoorwaarden